Odyolojide VEMP Testi ve Vestibüler Değerlendirme 2020

Vestibüler Uyarımlı (Evoked) Myojenik Yanıtlar (VEMP)

Öncelikle VEMP testi alternatif araştırmalar ile ortaya çıkmıştır. Vestibüler sistemin değerlendirilmesinde objektif veriler sağlayacak test yöntemlerin az olması tanı ve tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bu durum vestibüler afferentleri uyarmak icin kullanılacak yöntemlerin kısıtlılığından kaynaklanmaktadır.

Vestibüler afferentlerin baş hareketleri ve ivmelenme ile senkron bir biçimde uyarılmaları güçtür. Buna ek olarak vestibüler afferentleri fizyolojik yolla yalnız sağ veya yalnız sol olarak uyarmak mümkün değildir. Bu amaçla geliştirilmiş rotasyon sandalyesi, nistagmografi gibi teknikler yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Klinik uygulamada halen en yaygın olarak kullanılan test ‘kalorik test’tir. Dış kulak yoluna sıcak su verilmesi komşuluk nedeni ile horizontal kanalı etkiler. Endolenf ısınıp genleşerek kupulayı mediale iter ve o taraf sinirinde eksitasyon oluşturur. Bunun sonucunda gözler önce karşı tarafa kısa süreli deviye olur, ardından uyarılan tarafa vuran nistagmus oluşur. Soğuk su ile yıkama tam tersi yanıt oluşturur. Test ile temel olarak lateral semisirkuler kanal ve vestibüler sinirin superior dalı değerlendirilir. Kalorik test basit, vestibüler afferentlere özgü ve kulakları ayrı olarak değerlendirebilen bir testtir ve yaygın bir yöntemdir.

VEMP Testi Tarihi

VEMP testi‘ni ilk kez Von Bekesy ses ile bağlantılı vestibüler cevabı incelemiş ve insanda 134 dB ses uyaranı ile başın uyaranın verildiği kulağa doğru hareket ettiğini göstermiştir. Bickford ve ekibinin 1964 yılında yayınlanan çalışmasında kulaklık aracılı verilen ses uyaranı ile ense kaslarından kısa latanslı miyojenik potansiyeller kayıtlandığı bildirmiştir. 1992 yılında Colebatch ve Halmagyi klik uyaranla anterior boyun kaslarından Bickford’un ekibinin ense bölgesinden kayıtladıklarına benzer yanıtlar alındığını belirtmiştir.

1994 yılında Colebatch ve ekibi kulaklık aracılığı ile verdikleri klik uyaranla yerçekimine karşı başı kaldırmakta olan tonik kasılma halindeki ipsilateral sternokleidomastoid kastan (SKM) inhibitor karakterli ve bifazik yapıda bir yanıt elde etmişler. Sonraki yıllarda yapılan hayvan deneylerinde yükses ses, vertikal ivmelenme yaratan yüksekten düşme gibi durumlar ve sakküler uyarılmanın boynun ekstansör kaslarını uyarırken fleksör kaslarını inhibe ettikleri gösterilmiştir.

VEMP cevabı yüksek ses şiddetleriyle ortaya çıkmaktadır. Ortalama 90-100 dB klik ya da tone-burst uyaranla optimal cevap alınmaktadır. Düşük frekans tone-burst uyarımlarla, özellikle de 300- 500 Hz tone-burstlerle daha iyi cevap alınmaktadır. Tone-burst uyarıyla yapılan çalışmalarda ideal çıkış iniş süresinin 1ms, plato zamanının ise 2 ms olduğu tespit edilmiştir. Cevap amplitüdleri birkaç mikrovolttan birkaç yüz mikrovolta değişkenlik göstermektedir. Amplitüddeki bu değişkenlik kas gerilimine, uyarı şiddetine bağlı ortaya çıkmaktadır. Lee ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptığı bir çalışmada 60 yaş üstü bireylerde VEMP cevap amplitüdlerinde düşüş, latanslarında ise uzama gözlendiği ve yaş grubunun kendi içinde değerlendirilmesi gerektiğini bilmiştir. Yaş olarak 20-60 yıl arası vakalarda ise p13-n23 latans ve amplitüdlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulamamıştırlar. Cevaplar arasında sağ-sol farkı bulamamıştırlar.

VEMP Testi Elektrot Yerleşimi Nasıl Olmalı?

SKM kasından kayıt yapıldığında, negatif elektrot kasın 1/3 orta kısmına, pozitif elekrodun ise kasın sternuma yapıştığı sternum üst kısmına ve toprak elektrodun ise alna yerleştirildiğinde en iyi cevapların alındığı çalışmalarla ortaya konmuştur. Pozitif bir dalga ile başlayıp onu izleyen bir negatif dalga ile devam eden ve vestibüler kökenli oldukları düşünülen bu potansiyeller tepe nokta latanslarının en fazla kümelendikleri yer nedeni ile (p13- n23) olarak adlandırılmışlardır.

VEMP’te elde edilen dalgaların süresi kullanılan tekniklere göre değişkenlik gösterir. Murofushi ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada klik uyaran ile 95 dB şiddet seviyesinde bir uyaran ile P1 latansını 18 ortalama±standart sapma 11,8±0,86 ms ve N1 latansını ortalama±standart sapma 20,8±2,2 ms’de bulmuşlardır. Lundy ve ark.’nın yaptığı başka bir çalışmada ise P1 latansını 12-19 msn arasında ortalama 16,9 msn, N1 latansını 20-28 msn arasında ve ortalama 25,24 msn’de bulmuşlardır. Aynı çalışmada P1-N1 amplitüd farkını 180,71 μv olarak bildirilmişlerdir (Lundy, Zapala, Olsholt, 2008).

Amplitüd değeri kas tonusu ve uyarı şiddeti ile direkt ilişkili bulunmuştur. Amplitüd değeri kas kasılmasına bağlı olduğundan 50-100 μv arasında olabilir. Elde edilen VEMP amplitüdleri aynı hastada her iki taraf için farklı olabilir. Uzamış latans retrolabirintin ya da santral bir hastalığın sonucu olabilir. VEMP lerin kısa latanslı olmaları oligosinaptik bir yol kullandıklarını düşündürmektedir. Sakkulus, sakkulusu innerve eden inferiorvestibüler sinir, vestibüler nükleus kompleksi, medial vestibülospinal yolak ve SKM kasına bilateral inervasyon sağlayacak olan aksesuar sinir nükleusundan oluşan disinaptik bir yol izlediği düşünülen bu yanıtların proprioseptif bir refleks de olamayacakları bildirilmiştir.

Klinik kullanımına baktığımızda Meniere hastalığında erken dönemde amplitüdu artan bu yanıtların geç dönemde %35-54 oranında kayboldukları bildirilmiştir. İdiyopatik bilateral vestibulopati ve Ramsay Hunt sendromunda VEMP yanıtlarının kaybolduğu gösterilmiştir. Vestibüler nörit varlığında olguların %12-39’unda VEMP lerin kaybolduğu gözlenmiştir. Vestibülokoklear sinirde schwanom tanısı olan olguların %72-80 inde klik VEMP lerinortadan kalktığı bildirilmiştir. Süperior semisirküler kanal dehissens sendromunda (SKDS) yüksek sese yanıt olarak vertigo ve osilopsi oluşmaktadır.

Dehissansın adeta üçüncü pencere oluşumuna neden olarak düşük dirençli impetaslı bir yolak aracılığıyla vestibüler sensitiviteyi arttırdığı sanılmaktadır. Ayrıca VEMP eşiğinin 55-70 dB e kadar inip etkilenen tarafta amplitüdlerinin patolojik biçimde büyümesinin de hastalığın tanınmasında yararlı olduğu bildirilmiştir. Yukarıda bahsedildiği üzere vestibüler aferentlerin uyarılabilirliği ve bunun yol açtığı miyojenik potansiyellerin tutarlı ve güvenilir biçimde kayıtlanabilirliği gösterildikten sonra araştırmacılar değişik hasta gruplarında VEMP yanıtlarının varlığını ve değişimini incelemişlerdir.

Özet Olarak VEMP Testi

Özetle VEMP testi periferik vestibüler fonksiyonu incelemede kullanılan yeni, noninvaziv ve güvenilir bir tekniktir.

Bu yazımızda ulusal tez merkezinde bulunan 541121 numaralı tezden alıntılar yapılmıştır.