Odyolojide Bekesy Odyometrisi 2020

Bekesy Odyometrisi Nedir?

İlk otomatik odyometre olan Bekesy odyometresi, George von Bekesy tarafından 1947 yılında geliştirilmiştir. İşitme eşiklerinin, hasta tarafından kontrol edilen otomatik bir düzenekle kayıt edildiği bu test sistemi odyoloji kliniğinde davranışsal test bataryasında kısa sürede popüler olmuş ve devrinin pek çok araştırmacısı tarafından benimsenmiştir.

Otomatik trase kayıtları bugün mikroişlemciler veya bilgisayarlı sistemler üzerinden endüstriyel alanda ve tarama programlarında da kullanılmaktadır. Teknolojik alt yapı gelişmiş olsa da Bekesy’nin orijinal test düzeneğiyle mantığı aynıdır. Buna göre hasta tarafından kontrol edilen bir kumandaya bağlı olan motor atenuatörden ses çıkış seviyesini sürekli olarak değiştirebilmektedir. Atenuatördeki değişimin yönü hasta tarafından kontrol edilmektedir.

Bekesy Odyometrisi Nasıl Yapılır?

Bekesy Odyometrisi yapılırken hasta sesi duyduğu sürece kumandaya basılı tutarken ses şiddeti 2,5 dB/sn olarak azalmaktadır. Ses şiddeti hasta tarafından duyulamayacak seviyeye geldiğinde hasta kumandayı bırakır ve bu andan itibaren atenuatör ses çıkışını aynı oranda sürekli olarak arttırmaya başlar.

Ses tekrar duyulmaya başlayınca kumandaya tekrar basılır ve böylece hastanın algısal olarak eşik aralığını gösteren bir trase elde edilir. Traseleme gerek test süresince otomatik olarak frekansın da değiştirilmesi yöntemiyle gerekse de seçilmiş sabit bir frekansa özgü olarak da yapılabilir. Değişken frekanslı eşik taramasında alçak frekanstan yüksek frekansa doğru 1 octav/sn ile frekans geçişi sağlanırken sabıt frekans eşik taramasında sabit bir süre boyunca (örn 3 dakika) aynı frekansta traseleme yapılır.

Değişken frekanslı eşik taraması yapılırken kullanılan frekans aralığı Bekesy tarafından geliştirilen ilk modelde 100 Hz’ten 10 KHz’e kadarken sonradan uygulanan test prosedurlerinde genellikle 250-8000 Hz aralığında eşik taraması yapılması benimsenmiştir.

Her iki test yönteminde de kesikli ve sürekli olmak üzere iki farklı uyaran kullanılarak çift trase elde edilir. Klinik yorum bu çift trasenin özelliklerine göre yapılır. Uyaran tipi ne olursa olsun Bekesy metodunun iki esasından biri sinyal şiddetinin tutarlı ve sürekli değişkenliği ve diğeri ise atneuatörü kontrol eden motorun hareket yönünün hasta tarafından kumanda edilmesidir.

Bekesy odyometrisinin klinik kullanımında fark edilebilir minimum eşik değişimi ve gürlük rekrütmanı oldukça dikkat çeken alanlar olsa da işitme kayıplarına yönelik ayırt edici sınıflandırması ilk defa James Jerger tarafından yapılmıştır. Jerger 434 işitme kayıplı hastada Bekesy odyometrisini lezyon yerine göre gruplandırmıştır. Uyaran sinyali olarak orjinale uygun olarak kesikli ve sürekli uyaran kullanmıştır. Trase metodu olarak ise hem değişken frekanslı hem de sabit frekanslı yöntemi uygulamıştır. Teste kesikli uyaran ile başlanmış ve ilk trase tamamlandıktan sonra hasta tekrar bilgilendirilerek sürekli uyaranla trase kaydı yapılmıştır. Testin sonunda her Bekesy trasesinden elde edilen veriler şu şekildedir;

• Traselerin genişliği,
• Her bir oktav bandında çizilen eşik sayısı,
• Yüksek ve alçak frekans bölgeleri arasındaki trase genişliği farkı,
• Sürekli ve kesikli traseler arasındaki gap,
• Her iki trasenin orta hatları yani eşikler arasındaki fark.

Jerger, bu çalışmanın sonuçlarına dayanarak testin hastalığa özgü değerinin objektiflikten uzak olduğunu belirtmiştir. Çünkü Meniere hastalarının sonuçlarını incelediğinde, sürekli uyaranla elde edilen traselerde özellikle yüksek frekanslarda amplütütlerin oldukça düşük olarak bulunduğunu ancak bununla birlikte otosklerozlu genç yetişkin hastalarda da Meniere’li yaşlı hastalardan daha düşük amplütütlü traseler elde edildiğini görmüştür.

Kantitatif açıdan lezyona lokalizasyonu zor olsa da sürekli ve kesikli uyaran traseleri arasındaki kalitatif analizde olgular arası benzerlikler itibariyle tanısal anlamda oldukça anlamlı bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Bu sonuçlardan yola çıkan Jerger Bekesy odyometresinde beş tip trase tanımlamış ve bunları romen rakamları ile isimlendirmiştir. Buna göre;

Bekesy Odyometresinde Odyogram Tipleri

Tip I: Kesikli ve sürekli traseler birbiriyle çakışık ya da sarmal formundadır. Her iki trase pik amplitütleri de normal yükseklik olarak kabul edilen 10 dB civarındadır.

Tip II: Tip I traseden farklı olduğu iki nokta vardır. Bunlardan birincisi sürekli trasenin yüksek frekanslarda kesikli trasenin 10-20 dB altına düşmesi ancak bu düşüşün 1 KHZ altındaki frekanslarda görülmemesi. İkincisi ise ilgili yüksek frekanslarda sürekli trasenin amlitütlerinin 3-5 dB’ kadar daralması. Bekesy testi ile ilgili yaygın görüşe göre, elbette Bekesy’nin kendi tanımlamasına göre de, sürekli uyaran trasesi amplütütlerinin bu derece daralmış olması gürlük rekrüitmanının göstergesidir.

Tip III: Bu trase tipinde sürekli uyaran trasesi, kesikli uyaran trasesinden dramatik şekilde daha aşağıda kalmaktadır. İlave olarak, bu düşüş sıklıkla 125 Hz de dahil olmak üzere alçak frekanslardan itibaren görülmektedir. İki uyaran trasesi arasındaki farkın 40-50 dB civarı olması bu traseyi Tip II traseden farklı kılan bir diğer özelliktir. Sabit frekans taraması yapıldığında kesikli trase horizontal seyrederken, sürekli uyaran trasesi kesikli trase ile aynıı şiddet düzeyinde başlamakta ancak başlangıçtan itibaren belirgin düşüş göstermektedir.

Tip IV: Tip IV trase I ve C traseler arasında 15-20 dB’lik gap olması nedeniyle sıklıkla Tip II trase ile karıştırılabilir olsa da ikisi arasındaki belirgin fark bu düşüşün Tip IV için özellikle 500 Hz ve altı frekanslarda da görülmesidir. Bunun yanında piklerin sayısı ve amplitütler de Tip II’deki gibi daralmış değildir.

Bekesy odyometrisi ile yapılan değerlendirme neticesinde genellikle bu tip odyogramlar elde edilse de bu dört trasenin dışında kalan traseli odyogramlar da bulunmaktadır. Her ne kadar bu traseler yukarda söz edilen traselerle ortak noktalar bulundursa da tasnifi geçersiz kılan özellikleri vardır. Bazılarında pik amplütütleri 30-40 dB’den daha fazla olmakta bazılarında sabit frekans değerlendirme ile değişken frekanslı tarama sonuçları tutarsız olmaktadır. Ayrıca yüksek frekanslı tinnitus şikayeti olan olgularda da C trasesini bozmaktadır. Hem sınırlı sayıda hastada görülmesi hem de herhangi bir patoloji lokalizasyonuna uymaması nedeniyle klinik değerlendirmede önem arz etmemektedir.

Jerger, Bekesy odyogram tiplerini tanımladığı çalışmasında işitme sistemininde lezyon lokalizasyonu yapabilmek amacıyla farklı klinik koşulların uyduğu Bekesy odyogram tiplerini de tanımlamıştır. Buna göre Tip I trase işitmesi normal olanlar ve iletim tipi işitme kaybı yaratan klinik öyküsü olan olgularda (otoskleroz, otitis media vb.) elde edilmiştir. Meniere, gürültüye bağlı işitme kaybı, presbikuzi, idiyopatik SNİK ve otosklerozla birlikte SNİK olan vakaların çoğunluğunda Tip II trase elde edilmiştir. İdyopatik SNİK olgularının tamamında Tip II trase elde edilmiştir. Akustik nöromalı 10 olgunun 6 tanesinde Tip III, 4 tanesinde ise Tip IV trase elde edilmiştir. Ani işitme kayıplı 14 olgunun ise 10 tanesi Tip III, 4 tanesi Tip IV olarak bulunmuştur.

Jerger’in ve sonraki araştırmacıların çalışmalarından yola çıkarak Bekesy odyogramı lezyon yeri tayininde kullanıldığında Tip I normal işitme ya da iletim tipi patolojilerle, Tip II koklear patolojiyle, Tip III ve Tip IV ise koklear ve retrokoklear patolojinin birlikte bulunduğu ya da izole retrokoklear patolojiyle ilişkilendirilmiştir.

Bekesy’nin 1947’de otomatik odyometriyi icat etmesi ve Jerger’in 1960’da Bekesy odyogramının klinik tiplerini yayınlaması arasındaki yıllar boyunca araştırmacılar trase kaydının üç özelliği ile ilgilenmişlerdir. Birincisi, eşiklerin frekansa bağlı sürekli bir fonksiyon olarak kayıt edilebilmesi, ikincisi işitme kaybı tipini yansıttığı düşünülen amplitüd genişlikleri ve buna dair değişkenlik son olarak da kulağın işitsel uyaranı zaman içerisinde algılayabilme kapasitesi.

Bekesy kendi orijinal çalışmasında eşiğe ait değişkenliğin ilgili frekanstaki difference limeni (fark eşiği) gösterdiğini öne sürmüştür. Rekrütman olan frekanslarda trase piklerinde anormal derecede belirgin daralmalar (küçük fark eşikleri) olduğunu belirtmiştir. Bekesy’e göre bu durumun nedeni hastada gürlük algısındaki artıştır.

Dix ve Halpike 1948’de yayınladıkları çalışmada akustik nöroma olgularında rekrütmanın kaybının belirgin olduğunu bildirmişlerdir.