İşitsel İşlemleme Bozukluklarında İşitsel Rehabilitasyon

İşitsel İşlemleme Bozukluğu (İİB), merkezi işitsel sinir sistemindeki (MİSS) bir işlev bozukluğunu ifade eder. Bu durum, bireylerin duydukları sesleri beyinlerinde nasıl işledikleriyle ilgilidir ve işitsel bilgilerin algısal olarak işlenmesinde zorluklara yol açar. İİB, dinlemenin temel bir rol oynadığı dikkat, dil, iletişim ve öğrenme gibi alanlarda gecikmelere veya zorluklara neden olabilir. Neyse ki, İİB yönetiminde önemli bir bileşen olan İşitsel Eğitim (Auditory Training – AT), bu zorlukların üstesinden gelmeye yardımcı olabilir.

Bu yazıda, İİB için işitsel eğitimin ne olduğunu, hangi işitsel süreçleri hedeflediğini, farklı yaklaşımlarını, etkili bir programın özelliklerini ve bu alandaki araştırma bulgularını detaylı bir şekilde ele alacağız.

İşitsel Eğitim (AT) Nedir?

İşitsel Eğitim, İİB’nin temelindeki işitsel işlemleme eksikliklerini doğrudan ele alan bir rehabilitasyon yaklaşımıdır. Amacı, etkilenen işitsel süreçlerin işlevini iyileştirmektir. Tipik bir AT programı, hastanın İİB değerlendirmesi sırasında zorluk yaşadığı görevlere benzeyen, zorlayıcı dinleme görevlerinden oluşur. Hasta, bu görevleri haftada birkaç kez tekrarlar ve performansı sürekli olarak izlenir. AT’nin birincil hedefi işitsel işlemlemedeki işlev bozukluğunu en aza indirmek veya ortadan kaldırmak olsa da, dikkat gibi ilişkili becerilerde de ek faydalar sağlayabilir.

İşitsel Eğitim Hangi Süreçleri Hedefler?

İİB tanısında kullanılan test bataryaları genellikle dört ana işitsel süreci ölçer ve AT bu süreçlerdeki eksiklikleri hedefleyebilir:

1. Dikotik İşlemleme: Her kulağa aynı anda farklı bir konuşma uyaranı sunulur ve hastadan bir veya her iki uyaranı tekrar etmesi istenir. Bu, beyin yarım küreleri arasındaki işitsel bilginin transferini ve rekabet eden mesajların ayrıştırılmasını değerlendirir.
2. Temporal (Zamansal) İşlemleme: İşitsel sinyaldeki zaman içindeki değişiklikleri işleme becerilerini içeren geniş bir kategoridir. Zamanlama, sıralama, örüntü tanıma gibi becerileri kapsar.
3. Monaural Düşük İpuculu Konuşmanın Algısı: Tek kulağa sunulan konuşma sinyalinin filtrelenmesi, gürültü veya yankı eklenmesi veya zamanla sıkıştırılması gibi yöntemlerle bozulduğu durumları içerir. Bu, eksik veya bozulmuş işitsel bilgiyi tamamlama yeteneğini değerlendirir.
4. Binaural Etkileşim: Zaman, yoğunluk veya spektral özellikler açısından farklılık gösteren tamamlayıcı girdilerin, bir sesin uzamsal konumunu algılamak için kulaklar arasında birleştirilmesi sürecidir (örn. lokalizasyon, lateralizasyon).
5. Uzamsal İşlemleme: Daha yeni tanımlanan bir kategori olup, özellikle arka plan gürültüsü varlığında, konuşma sinyallerinin başarılı bir şekilde tanınması için lokalizasyon ipuçlarının kullanılmasını gerektirir (örn. LiSN testi ile ölçülür).

Bu temel süreçlerin altında, sinyal frekansı, yoğunluğu ve süresindeki farklılıkların işitsel ayırt edilmesi ve tanımlanması gibi daha temel yetenekler yatar. AT, İİB tanı sonuçlarına ve hastanın yaşadığı işlevsel zorluklara (örn. gürültüde konuşmayı anlama) göre bu süreçlerden bir veya daha fazlasını hedefler.

İşitsel Eğitim Türleri: Formal ve İnformal

İşitsel eğitim genellikle iki ana yaklaşımla uygulanır:

• Formal İşitsel Eğitim: Uyaranlar (ses tonları, gürültü, konuşma, sayılar vb.) ve eğitim ortamı üzerinde yüksek düzeyde kontrol sağlar. Genellikle bilgisayar veya CD çalarlar aracılığıyla kaydedilmiş uyaranlar kullanılır. Uyaran seviyelerinin hassas kontrolü için odyometre kullanılabilir ve çevresel seslerden etkilenmemek için ses geçirmez kabin tercih edilebilir. Formal eğitimde, performansa göre zorluk seviyesinin sistematik olarak ayarlandığı adaptif (uyarlanabilir) zorluk mekanizması bulunur. Bilgisayar Tabanlı İşitsel Eğitim (BTİE – CBAT) programları formal eğitimin yaygın bir şeklidir.
• İnformal İşitsel Eğitim: Uyaran kontrolü konusunda daha esnektir. Kaydedilmiş materyaller yerine yüz yüze sunum yapılabilir ve odyometre veya ses kabini kullanılmaz. Genellikle evde veya okulda uygulanır ve yaşa uygun kelimeler, cümleler veya bazen sözel olmayan uyaranlar kullanılır. İnformal görevler sıklıkla birden fazla işitsel süreci aynı anda ve dolaylı olarak çalıştırır. Adaptif zorluk uygulanabilir ancak performans değerlendirmesi daha az sıklıkta ve hassas yapılır.

Genellikle formal eğitimin tercih edilmesi veya formal eğitimin informal egzersizlerle desteklenmesi önerilir. Ancak formal eğitim mümkün değilse, informal eğitim tek başına da kullanılabilir.

Bilgisayar Tabanlı İşitsel Eğitim (BTİE/CBAT) Araçları

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte, işitsel eğitim giderek daha fazla yazılım programları aracılığıyla uygulanmaktadır. Bu programlar genellikle eğitimi video oyunları bağlamında sunarak özellikle çocukların ilgisini çeker ve motivasyonunu artırır. Başlıca BTİE programlarından bazıları şunlardır:

• Earobics: Erken dönem BTİE programlarından biridir. Fonolojik farkındalık gibi işitsel-dil egzersizleri bağlamında temel işitsel becerileri (zamansal sıralama, örüntü tanıma, işitsel tamamlama, ayırt etme vb.) çalıştırır. Araştırmalar, Earobics eğitiminden sonra konuşmaya verilen kortikal ve subkortikal yanıtlarda iyileşmeler olduğunu göstermiştir.
• Fast ForWord (FFW): Yaygın kullanılan bir programdır ve Earobics gibi fonolojik farkındalık ve zamansal işlemlemeyi hedefler. Programın temelinde, görevlerin zorluğunu ayarlamak için akustik manipülasyonlar içeren zamansal işlemleme teorisi yatar. Çalışmalar, FFW eğitiminin ardından zamansal görevlerde iyileşme ve konuşmaya verilen kortikal potansiyellerde (N1-P2) gelişme olduğunu göstermiştir, ancak dil, heceleme ve okuma becerileri üzerindeki etkisi daha sınırlıdır.
• Dikotik İnteraural Yoğunluk Farkı (DIID) Eğitimi: Dikotik işlemleme ve yarım küreler arası transfer eksikliklerini gidermek için tasarlanmıştır. Zayıf olan kulağa dinleme avantajı sağlamak için güçlü kulaktaki sesin yoğunluğunu azaltarak çalışır. Performans arttıkça, güçlü kulaktaki seviye artırılarak görevin zorluğu korunur. Bu eğitimin interaural zamanlama farklarını manipüle eden bir varyasyonu da vardır. CAPDOTS ve Sound Auditory Training (SAT) gibi BTİE programları bu tür eğitimler sunar. Araştırmalar DIID’nin dikotik dinlemeyi geliştirdiğini göstermektedir.
• LiSN and Learn: LiSN testi ile tanımlanan uzamsal işlemleme bozukluklarını tedavi etmek için geliştirilmiştir. Arka plan rekabeti içinde uzamsal olarak ayrılmış konuşmadan faydalanma yeteneğini eğitmeye odaklanır.
• Sound Auditory Training (SAT): Yazarlar tarafından geliştirilmekte olan yeni bir BTİE aracıdır. İşitsel ayırt etme, zamansal sıralama (frekans ve süre örüntüsü tanıma), boşluk algılama, dikotik işlemleme, binaural etkileşim ve işitsel tamamlama gibi çeşitli temel işitsel işlemleme becerilerini eğitmek için bir araç seti sunar. Hastanın ilgisini ve motivasyonunu sürdürmek için çeşitli kullanıcı arayüzleri ve eğitim verimliliği için adaptif algoritmalar içerir.

Etkili Bir İşitsel Eğitim Programının Özellikleri

AT programlarının başarılı olması için dikkat edilmesi gereken temel ilkeler şunlardır:

• Eğitim Programı (Zamanlama): Değişimi başlatmak ve sürdürmek için yeterli zaman ayrılmalıdır. Yoğun terapi, seans süresi, seans sayısı, seanslar arasındaki aralıklar ve eğitimin süresi açısından önemli zaman gerektirebilir. Haftada 3-4 kez, 20-30 dakikalık seanslar yaygın bir uygulamadır. Araştırmalar, daha kısa ve zamana yayılmış seansların öğrenme verimliliğini artırabileceğini göstermektedir. Genellikle eğitimin başlarında hızlı öğrenme gözlenir ve zamanla iyileşme hızı azalır. Eğitimin ardından kazanımların sürdürülmesi için “pekiştirme” seanslarına ihtiyaç olup olmadığı henüz net değildir; bazı bilişsel faydalar zamanla azalabilir.
• Eğitim Zorluğu: Görevler, hastanın performansına göre zamanla artan bir zorluk seviyesinde sunulmalıdır. Sistematik ve adaptif zorluk kullanılmalıdır; görev zorlayıcı ve motive edici olmalı, ancak bunaltıcı olmamalıdır (“yetkinlik eşiğinde” çalışma). İdeal başarı oranı genellikle %70 civarında hedeflenir. Görevin çok kolay olması sistemi yeterince zorlamazken, aşırı zor olması motivasyonu düşürebilir. Uygun zorluk artış adımları önemlidir.
• Motivasyon ve Geri Bildirim: Motivasyon, öğrenme ve terapiden başarılı sonuçlar almak için kritik öneme sahiptir. Hastanın (çocuklar dahil) AT’nin amacını ve potansiyel faydalarını anlaması önemlidir. BTİE programları, ilgi çekici arayüzler ve pekiştirmelerle motivasyonu artırabilir. İlginç bir şekilde, aralıklı verilen geri bildirimin, sürekli veya hiç verilmeyen geri bildirime göre öğrenmeyi daha etkili teşvik ettiği bulunmuştur. Motivasyon, dikkatle yakından ilişkilidir ve dikkat, algısal öğrenmeyi kolaylaştırır.
• Öğrenmenin Transferi: AT ile öğrenilenlerin, eğitimde kullanılmayan uyaranlara ve işitsel becerilere genellenip genellenmediği önemli bir konudur. Klinik olarak, terapinin sadece kullanılan materyallerle sınırlı kalmayıp genel işitsel sistemi iyileştirmesi hedeflenir. Görev içi transfer (örn. bir frekansta öğrenilenin başka frekanslara genellenmesi) genellikle gerçekleşir. Görevler arası transfer (örn. temel işlemleme becerilerinden okuma gibi daha karmaşık becerilere genelleme) daha değişkendir ancak mümkündür. Transferin gerçekleşmesi, genellikle eğitim görevi ile sonuç ölçümü arasında ortak boyutların bulunmasına ve dikkat gibi üst düzey bilişsel (supramodal) becerilerin kullanımına bağlıdır.
• Sürece Özgü Eğitim: İİB hastaları için AT’nin “sürece özgü” olması önerilir. Yani, İİB değerlendirmesiyle eksik olduğu belirlenen spesifik işitsel süreçlerin hedeflenmesi gerekir. Bu yaklaşım, kapsamlı bir tanısal değerlendirme gerektirir. Ancak mevcut literatür, bu yaklaşımın genel bir eğitim protokolünden (örn. AT bataryası) kesin olarak daha üstün olduğunu henüz kanıtlamamıştır.

Araştırma Ne Diyor?

İİB veya işitsel şikayetleri olan bireylerde AT’nin etkinliğini inceleyen araştırmaların sayısı artmaktadır. Bu çalışmalar genellikle olumlu sonuçlar bildirmektedir:

• Farklı AT yaklaşımları (temporal işlemleme, dikotik, uzamsal, batarya yaklaşımları) kullanan çalışmalar, hedeflenen işitsel becerilerde iyileşmeler göstermiştir.
• Bazı çalışmalarda, iyileşmelerin dil, dikkat, hafıza gibi alanlara ve/veya elektrofizyolojik ölçümlere (beyin yanıtları) genellendiği görülmüştür.
• Hastalar, ebeveynler ve öğretmenler tarafından bildirilen dinleme zorluklarında öznel iyileşmeler rapor edilmiştir.
• Nörolojik sorunları olan hastalarda yapılan vaka çalışmaları da AT’nin faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
• Ancak, bu alandaki araştırmaların çoğu, daha yüksek kanıt düzeyine (örn. randomize kontrollü çalışmalar) ulaşmak için kontrol gruplarının dahil edilmesi ve kazanımların günlük dinleme becerilerine ne ölçüde genellendiğinin daha iyi değerlendirilmesi gibi metodolojik iyileştirmelere ihtiyaç duymaktadır.

Sonuç

İşitsel Eğitim (AT), İşitsel İşlemleme Bozukluğu (İİB) olan bireyler için değerli ve önemli bir rehabilitasyon yaklaşımıdır. Etkili bir AT programı; dikkatli planlanmış bir zaman çizelgesi, performansa göre uyarlanan zorluk seviyesi, yüksek motivasyon ve geri bildirim mekanizmaları içermelidir. İdeal olarak, eğitim, tanısal değerlendirme ile belirlenen spesifik işitsel işlemleme eksikliklerini hedeflemelidir (sürece özgü yaklaşım). Bilgisayar tabanlı programlar, eğitimin kontrollü, yoğun ve ilgi çekici bir şekilde sunulmasında önemli avantajlar sağlamaktadır. Araştırmalar hala gelişmekte olsa da, mevcut bulgular AT’nin İİB ile ilişkili işitsel zorlukların tedavisinde kullanımını güçlü bir şekilde desteklemektedir. Eğer çocuğunuzun İİB ile ilgili zorluklar yaşadığını düşüyorsanız bir odyologla görüşerek işitsel eğitimin uygun bir seçenek olup olmadığını değerlendirmeniz önemlidir.

Okuyucuya not: Bu yazı doi: 10.1055/s-0035-1564458. numaralı makaleden alıntılanmıştır.