Valsalva manevrası ve Taşikardilerin Tanısı 2020
Valsalva manevrası ve Taşikardilerin Tanısı
Valsalva manevrası klinikte paroksismal supraventriküler taşikardilerin tanısı ve tedavisinde ayrıca kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonunun değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır. Uygun Valsalva manevrası tekniği için “altın standart” yoktur, ancak genel olarak kapalı glottiste karşı 10-30 saniyeliğine, en az 30 – 40 mm Hg’ye intratorasik basıncı yükseltmek amaçlanır. Göğüs içi basınç artışı ile aort arkusunda ve sinüs karotikumda yer alan vagotonik baroreseptörler uyarılır. Hering siniri ve glossofaringeal sinir aracılığı ile medulla oblangataya ulaşan uyarılar sonucunda vagal sinir uyarılır. Sağ n. vagus aracılığı ile sinoatriyal nod, sol aracılığı ile AV nod uyarılır ve bradikardi yanıtı alınarak SVT sonlanır.
Klinik uygulamada hasta sırtüstü yatırılır, normal olarak alınan bir nefes sonrası kapalı glottise karşı kuvvetli nefes vermesi söylenir. Uygulama esnasında boyun venlerinde dolgunluk, karın kaslarında kasılma ve yüzde kızarıklık gibi bulgular oluşması işlemin doğru uygulandığını gösterir, yaklaşık 10-15 saniye sonra işlem sonlandırılır, rahat nefes alması söylenir. İşlem boyunca hasta monitörize (mümkünse 12 derivasyonlu EKG ile) takip edilmelidir.
Valsalva manevrasına verilen yanıt 4 fazdan oluşur. Birinci Fazda göğüs içi basınç artışına bağlı pulmoner yataktaki kan pulmoner venlere kayar. Böylece sol kalbe gelen kan miktarında artış meydana gelir ve kan basıncında genellikle 5 saniyeden kısa süreli >15 mmHg’lik bir artış olur. İkinci Fazda devam eden göğüs içi basınç artışı sonucu kalbe dönen sistemik venöz kan miktarı azalır. Kardiyak output ve atım hacmi azalarak kan basıncı düşer. Kan basıncını artırmak için refleks olarak periferik damarlarda konstrüksiyon meydana gelir. Fakat kan basıncı bu dönemde düşük seyreder ve de rölatif taşikardi izlenir. Üçüncü Fazda hasta soluk vermeye başlar ve ekspiryumun ani sonlandırılmasına bağlı göğüs içi basınç azalır. Sol atriyuma gelen kan akımında ve atım hacminde kısa süreli hafif azalma meydana gelir ve kardiyak output düşer. Dördüncü Fazda bir önceki fazı kompanse etmek için refleks sempatik yanıt oluşur, kardiyak output aniden artar ve atım hacmi manevra öncesindeki atım hacmi değerinden daha yüksek seviyeye gelir. Nabız basıncı artar. Daha sonra atım hacmi normale döner. Vagal reflekse bağlı bradikardi de bu dönemde oluşmaktadır.
Valsalva manevrasına alınan yanıtta hastanın postürü önemlidir. Özellikle 2. fazda ayakta veya oturur pozisyondaki atım volümü öne eğik durum veya yatar pozisyona göre daha fazla azalır. Benzer şeklide refleks taşikardi cevabı da öne eğik pozisyonda daha belirgindir. Yanıtı etkileyen bir diğer faktör hastanın yaşıdır. Genç yaşta yanıt daha iyiyken ileri yaşlarda yanıt oranı daha düşüktür. Bu durumun baroreseptörlerdeki duyarsızlaşmaya bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Kadın ve erkek cinsiyet arasında yanıt açısından anlamlı farklılık gösterilememiştir.
Modifiye valsalva manevrası
Modifiye valsalva manevrası, standart valsalva uygulandıktan hemen sonra hastanın bacaklarının yaklaşık 45 derecelik açıyla 15 saniye boyunca yukarı kaldırılması şeklinde uygulanır. Burada gevşeme fazında venöz dönüşü ve vagal uyarıyı artırmak amaçlanır. Valsalva manevrasının etkinliğini bu şekilde basit, güvenli ve maliyetsiz bir modifikasyonla artırmak hem sağlık çalışanları hem de hasta açısından oldukça faydalı olmuştur.
