Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyel (VEMP)

İlk kez 1964 yılında Bickford ve ark. tarafından tanımlanan VEMP testi utrikül, sakkül ve bu yapıların sinir bağlantıları hakkında bilgi vermektedir (Bickford ve ark., 1964; Sakkad Göz hareketi, baş hareketinden büyük amplitüdlü Normal vHIT Spontan Nistagmu s 24 Jacobson GP, 2008). Galvanik uyarımlar, titreşimsel uyarımlar ve akustik uyarımlarla, vestibüler end organlar ile onların sinir projeksiyonlarının uyarılmasına dayanan bir testtir. Hava yolu kulaklıklar ya da kemik yolu vibratör aracılığıyla gönderilen kısa süreli, yüksek şiddetli akustik uyarana karşılık oluşan yanıtların yüzeyel elektrotlarla sternokleidomastoid kas üzerinden kaydedilmesine servikal VEMP testi (Colebatch, 2012), oküler kaslardan kaydedilmesine oküler VEMP testi denilmektedir (Felipe & Kingma, 2014).

• Servikal Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyel (cVEMP)

cVEMP testi sakkül ve inferior vestibüler sinir hakkında bilgi vermektedir (Sinha ve ark., 2013). Hava yolu kulaklıklar aracılığıyla gönderilen akustik uyaran sonucu sakküler makuladaki periferal yapılar ve inferior vestibüler gangliyondaki otolit nöronlar; kemik vibratör aracılığıyla gönderilen akustik uyaran sonucunda ise düzensiz otolit nöronlarla beraber çok az sayıda semisirküler kanal nöronları da uyarılmaktadır (Jacobson GP, 2008).

Kulak üstü kulaklıklar aracılığıyla gönderilen akustik uyaranlar SKM üzerinden kaydedilmiştir (Colebatch ve ark., 1994). Yapılan çalışmalarda inferior vestibüler sinirin uyarımı sonucu oluşan yanıtlar ipsilateral ve kontralateral SKM üzerinden yüzeyel elektrotlarla kaydedilmiştir. İpsilateral SKM üzerinden yapılan kayıtlarda yanıt elde edilirken kontralateral SKM üzerinden yapılan kayıtlarda yanıt elde edilmediği görülmüştür. Süperior vestibüler sinirin uyarımı sonucu oluşan cevapların ipsilateral ve kontralateral SKM üzerinden kaydedildiği durumlarda da yanıt elde edilmemiştir (Rosengren ve ark., 2010). cVEMP yanıtları SKM kasındaki inhibisyona bağlı olarak oluşur (Özlüoğlu ve ark., 2014).

VEMP testinde sıklıkla yüksek şiddetli, klik ya da tone burst uyaranlar kullanılmaktadır. Yapılan hayvan çalışmaları sakkülün afferent sinir liflerinin klik uyarana kıyasla alçak frekanslı akustik uyarana daha hassas olduğunu, alçak frekanslı akustik uyaran kullanımında daha fazla sinir lifinin aktive olduğunu göstermiştir. Kısa latanslı tone burst uyarana karşılık oluşan yanıt amplitüdlerinin klik uyarana karşılık oluşan yanıt amplitüdlerinden daha büyük olduğu tespit edilmiştir (Viciana & LopezEscamez, 2012).

cVEMP ipsilateral SKM üzerinden, tek kanallı kayıt yöntemi ile kaydedilmektedir. Testte kullanılan yüzeyel elektrotların yerleşimi sırasıyla aktif elektrot SKM’nin üst 25 1/3 lük kısmına, referans elektrot sternumun bittiği noktaya ve toprak elektrot çeneye ya da alına yerleştirilmektedir.

Aktif elektrot ve referans elektrot arasındaki mesafenin dalga amplitüdünü etkilediği, aradaki mesafe azaldıkça dalga amplitüdünün azaldığı belirtilmektedir (Colebatch, 2012). cVEMP amplitüdlerinin kas kontraksiyonu, elektromiyografi (EMG) ve akustik uyaran şiddetinden etkilendiği ancak akustik uyaran şiddeti, EMG aktivitesi ve kas kontraksiyonu arasında ilişki olmadığı ortaya konmuştur (Akin ve ark., 2003). cVEMP testinde amplitüt üzerinde birebir etkisi olan kas kontraksiyonundaki değişiklikleri en aza indirmek ve kontrol altında tutmak için monitörize cihazlar ve düzeltme algoritmaları kullanılmaktadır. Düzeltme algoritmalarında 20 msn boyunca arka plan kas aktivitesi kaydedilerek ortalaması alınmakta ve bu ortalama, düzeltilmemiş dalga amplitüdüne oranlanarak düzeltilmiş dalga amplitüdü elde edilmektedir. Böylelikle kas kontraksiyonunun dalga üzerindeki etkisi azaltılmaya çalışılmıştır (Murofushi & Kaga, 2009).

cVEMP dalga formu bir pozitif dalgayı takip eden bir negatif dalgadan oluşmaktadır. Cevabın oluştuğu latanslar nedeniyle bu dalgalar P13-N23(P1-N1) olarak adlandırılmaktadır. P13-N23’ü takiben negatif /pozitif N34-P44 dalga komponenti de görülebilmektedir. N34-P44 olarak adlandırılan bu dalga komponentinin vestibüler kaynaklı değil koklear kaynaklı olduğu düşünülmektedir.

cVEMP testinde, asimetri oranı ve dalga latansı olmak üzere iki parametre değerlendirilmektedir. Asimetri oranı aşağıda belirtilen formüle göre hesaplanmaktadır: Amplitüd asimetri oranı = %100 x (Amp[sol]-Amp[sağ])/(Amp[sol]+Amp[sağ]) Dalga latansı uyaran verildikten sonra P13 ve N23 dalgalarının ortaya çıkma zamanıdır. Asimetri oranı elektrot yerleşimi, kas kontraksiyonu, uyaran şiddeti gibi bir çok parametreden etkilenmektedir. Dalga latansı asimetri oranına kıyasla daha az değişkendir. Yaşa bağlı dalga latansında uzama olabildiği belirtilmektedir.

• Oküler Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyel (oVEMP)

Kulaklıklar aracılığıyla gönderilen yüksek şiddetli akustik uyarana karşı oluşan yanıtların ekstra oküler kaslardan kaydedilmesi oVEMP testi olarak adlandırılmaktadır. oVEMP testi, utrikül ve süperior vestibüler sinir hakkında bilgi vermektedir. Eksitatör utriküler girdiler ipsilateral süperior oblik, süperior rektus, ve medial rektus kasları ve kontralateral tarafta inferior oblik ve inferior rektus kasları ile bağlantı kurar. Utrikülden gelen bilgiler, semisirküler kanallardan gelen bilgiler ile vestibüler nükleuslarda birleşerek aynı nöral yolla okulomotor çekirdeklere ulaşır. Semisirküler kanallardan gelen bilgiler ile utrikülden gelen bilgilerin temel farkı uyarım türüdür. Semisirküler kanallar rotasyonel hareketler ile uyarılırken utrikül doğrusal ivmelenmelerle ve statik değişikliklerle uyarılır. Utrikülün oküler sistem ile bağlantısı sakkül ile kıyaslandığında çok daha fazladır (Felipe & Kingma, 2014).

Bir kulaktan gönderilen uyarana karşılık oluşan yanıtlar ekstraoküler kaslardan yüzeyel elektrotlar aracılığıyla ipsilateral ve kontralateral olarak kaydedilmiştir. oVEMP yanıtları ipsilateral kayıtta elde edilmemiştir ancak kontralateral kayıtta yanıt elde edilmiştir. oVEMP yanıtı negatif dalgayı takip eden pozitif dalgadan oluşmaktadır. Bu dalga kompleksi N1-P1 olarak adlandırılır. oVEMP yanıtları ipsilateral kayıtta elde edilmemiştir ancak kontralateral kayıtta yanıt elde edilmiştir. oVEMP yanıtı negatif dalgayı takip eden pozitif dalgadan oluşmaktadır. Bu dalga kompleksi N1-P1 olarak adlandırılır.

oVEMP testi için en önemli kasın inferior oblik kası olduğu düşünülmektedir. Normal bireylerin %90’ında oVEMP yanıtları elde edilmektedir (Piker ve ark., 2011). oVEMP cevap amplitüdleri cVEMP’e kıyasla daha küçüktür. oVEMP testinde elektrotlar Resim 12’ de gösterildiği gibi toprak elektrot alında, inverting elektrot kontralateral gözün hemen altında ve non-inverting elektrot ise kontralateral gözün yaklaşık 3 cm altında olacak şekilde yerleştirilir.

Ayrıca okuyunuz: Video Head İmpulse Test (vHIT)